北京白癜风如何治疗 https://wapyyk.39.net/hospital/89ac7_detail.html重医附三院神经疾病中心
看到这个题目，今天带给大家病例可能已被各位同仁秒杀。
但是经典的影像也值得收藏和分享！
患者，女，28岁，因“恶心、呕吐、消瘦1月余，加重2天”入我院消化疾病中心，曾经间断医院门诊就诊，对症治疗后症状仍反复，近1月体重减少约6kg。
既往史、个人史无特殊。
消化科专科查体无异常。
辅助检查：-12-2我院门诊血常规：白细胞数目(WBC)4.93*10^9/L，血红蛋白(HGB)g/l，血小板数目(PLT)*10^9/L。胰腺炎：淀粉酶(AMY)53u/l，脂肪酶89.0u/l。-12-3我院胃镜检查报告：胃息肉（建议随访），慢性非萎缩性胃炎。上腹部CT平扫检查报告：上腹部CT平扫未见明显异常。
入院后拟完善甲功、免疫球蛋白定量测定3项、补体2项、HCG、女性肿瘤标志物全套、输血前检查、抗核抗体测定、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗心磷脂抗体、自身免疫性肝病谱、血皮质醇节律测定、胸部CT平扫、头颅磁共振平扫、心电图等相关检查。以上检查均未见明显异常。
抗核抗体1：阳性，但1:阴性
ANA谱阴性。
ANCA阴性，抗心磷脂抗体阴性。
头颅MRI颅内未见明显异常。
会诊记录
会诊科室名称：神经疾病中心
会诊时间：-12-:03
会诊意见：
病史敬悉，患者1月前开始出现反复进食后呕吐，伴干咳，睡眠稍差，心情尚可，无肢体无力、肢体麻木等不适，神经系统查体未见明显异常。脑MRI平扫见延髓异常信号（自阅片）
我科诊断：呕吐待查：极后区综合征？
建议：完善颈椎MRI平扫、VEP明确病灶性质，必要时进一步完善腰椎穿刺外送脑脊液检查，我科随访，谢邀！
会诊医师签名：程敬
会诊记录
会诊科室名称：神经疾病中心
会诊时间：-01-:43
会诊意见：
病史敬悉同前，结合患者症状及相关辅助检查，我科考虑诊断：顽固性呕吐待查：极后区综合征可能性大。建议进一步完善腰穿行脑脊液生化、常规、涂片，并外送AQP4、MOG、寡克隆带等相关抗体检查，根据检查结果决定下一步治疗方案，谢邀！
会诊医师签名：程敬
细节决定成败！
报告要看，影像更需亲自看！
延髓背侧、四脑室底部可见T2、Flair高信号病灶，病变小且局限，累及双侧！恰好是延髓呕吐中枢，又称极后区，能敏感地感受血中的化学物质变化，能解释患者的恶心及呕吐症状！
而此处的星形胶质细胞富含水通道蛋白4（AQP4）抗原，因此容易成为AQP4抗体损伤的部分。
下一步最重要的实验室检查就是中枢神经脱髓鞘系列：AQP4,MBP,MOG,寡克隆带，当然血清AQP4抗体是重中之重！
大约90%的NMO患者和50%的NMOSD患者AQP4抗体阳性，因此阳性率也算是挺高的。此外，因为AQP4抗体产生的部位是中枢神经系统以外，推测血清中产生后入脑，因此理论上血清中滴度＞脑脊液，很少存在血清阴性，CFS阳性的病例。
血清AQP4抗体（+）
脑脊液AQP4抗体（-）
脑脊液中未见IgG寡克隆条带，支持NMOSD的诊断。
完善颈髓MRI：
颈髓未见明显异常，但延髓极后区可见T2高信号病灶（自阅片）。
患者血清AQP4抗体阳性+1个核性心症状+其他疾病诊断依据不足，NMOSD诊断成立！至此，患者长达1月的恶心、呕吐原因明确，转我科进一步治疗。
入科后，接诊是优秀的婷婷老师，她给患者制定的规范的治疗方案，立即给与患者大剂量激素冲击治疗，经治疗3天后，患者恶心、呕吐症状明显缓解！接着进一步免疫抑制治疗。
对于AQP4-IgG阳性的NMOSD以及AQP4-IgG阴性的复发型NMOSD应早期使用免疫抑制剂序贯治疗。当然硫唑嘌呤是选择的一线药物之一。在测序技术高度发达的今天，为了避免严重不良反应，在建议患者完善硫代嘌呤甲基转移酶（TMTP）基因检测后，以决定是否进一步使用硫唑嘌呤治疗，以减少NMOSD复发和减轻神经功能障碍进展。
高达30%NMOSD合并其它自身免疫性疾病病，如合并干燥综合征、系统性红斑狼疮病等，50%的NMOSD可出现多个自身免疫性抗体阳性，如ANA、SSA、SSB等，合并上述抗体阳性更倾向于支持NMOSD的诊断！
因此，该患者抗核抗体1：阳性不足为奇，而其他的相关免疫指标未见明显异常，暂可排除合并有干燥综合征等相关结缔组织疾病。
—NMOSD诊治指南版—
我们先看看指南的总结吧。
视神经脊髓炎（NMO）是一种免疫介导的以视神经和脊髓受累为主的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病。随着研究的深入，NMO并不局限于视神经和脊髓，其他的病变可分布于室管膜周围AQP4高表达的区域，如延髓最后区、丘脑、下丘脑、第三和第四脑室周围、脑室旁、胼胝体、大脑半球白质等。
因此，临床上把上诉疾病统一命名为视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）。
NMOSD复发率及残疾率高，以青壮年居多，女性明显高发，常与一些自身免疫性疾病，如干燥综合征、系统性红斑狼疮、桥本氏病等发生共病现象。
NMOSD的临床表现及分型
NMOSD有6组核心临床症候，其中视神经炎、急性脊髓炎、延髓最（极）后区综合征的临床及影像学表现最具有特征性。
NMOSD的影像学表现
视神经炎：多长节段、累及视交叉。
急性脊髓炎：长节段主要累及脊髓中央灰质区域。
颅内病变：主要分布在下丘脑、第三、第四脑室。
简单的理解，总结成一句话就是：病灶位于中心结构，靠近脑脊液循环通路，位于血脑屏障的部位，环绕脑室系统的室管膜周围病变！
下面我们看个示意图，形象的理解下NMOSD（左图）与MS（右图）病灶的异同！
图片来源NMOSD影像学表现及诊断要点大全Faraway医脉通-04-16
NMOSD的实验室检查
脑脊液CSF：多数患者急性期CSF白细胞＞10×10^6/L，CSF寡克隆区带（OB）阳性率＜20%，CSF蛋白多明显增高。
血清及CSFAQP4-IgG：AQP4-IgG是NMOSD特有的生物免疫标志物，具有高度特异性。且血清滴度＞脑脊液滴度。
其他相关辅助检查：
①视力：视力下降
②视野：视野缺损
③VEP（视觉诱发电位）：P波幅降低及潜伏期延长
④OCT检查（眼科光学相干断层扫描技术）：视网膜神经纤维层变薄（比MS更严重）
NMOSD的诊断
诊断原则：以病史、核心临床症候及影像学特诊为诊断基本依据，以AQP4-IgG作为诊断分层，并参考其他亚临床及免疫学证据做出诊断，还需排除其他疾病可能。
成人NMOSD的诊断标准：
伴AQP4-IgG阳性的NMOSD的诊断标准
-至少1个核心临床症状，排除其他诊断
①视神经炎；
②急性脊髓炎；
③极（最）后区综合征：无法用其他原因解释的发作性呃逆、恶心、呕吐；
④其他脑干综合征；
⑤症状性发作性睡病、间脑综合征，脑MRI有NMOSD特征性间脑病变；
⑥大脑综合征伴有NMOSD特征性大脑病变。
不伴AQP4-IgG阳性或AQP4-IgG状态未知的NMOSD的诊断标准
在1次或数次临床发作中至少有2个核心临床症状，符合以下要求
①至少1个核心症状必须是视神经炎、长节段横贯性脊髓炎或极后区综合征
②空间多发（≥2个不同核心临床症状）
③以上症状需满足附加的MRI要求
NMOSD的治疗
分为急性期治疗、序贯治疗（免疫抑制治疗）、对症治疗和康复治疗。
急性期治疗
主要目标：减轻急性期症状、缩短病程、改善残疾程度和防治并发症。
适合对象：有客观神经功能缺损证据的发作或复发期患者。
主要药物：
①糖皮质激素：原则为大剂量冲击，缓慢阶梯减量，小剂量长期维持。
②血浆置换：建议置换5-7次，每次用血浆1-2L。
③静脉注射大剂量免疫球蛋白IVIg：用量为0.4g/（kg?d），连续5d为一个疗程。
序贯治疗（免疫抑制治疗）
治疗目的：预防复发，减少神经功能障碍累积。
适用对象：对于AQP4-IgG阳性的NMOSD以及AQP4-IgG阴性的复发型NMOSD应早期预防治疗。
一线药物：硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤、利妥昔单抗等。
二线药物：环磷酰胺、他克莫司、米托蒽醌、定期IVIg（适用于不适宜应用免疫抑制剂者，如儿童及妊娠期患者）。
对症治疗：
顽固性呃逆可选用巴氯芬。
—AQP4-IgG在NMOSD中的发病机制—
我们都知道AQP4-IgG在NMOSD的发病中起到重要作用，但看完指南，并没有告诉我们NMOSD的发病机制，翻阅文献，发病机制可能如下：
AQP4-IgG通过与星形胶质细胞表面AQP4蛋白结合，激活补体，导致血脑屏障破坏、星形胶质细胞损伤及继发性脱髓鞘病变。因此，与MS等不同，NMOSD属于继发性脱髓鞘！
—血清与脑脊液AQP4-IgG的检测意义—
血清AQP4-IgG：抗体阳性及滴度升高与急性期发作存在相关性，且滴度可以反映疾病的活动。目前没有统一的AQP4-IgG抗体滴度阈值。
脑脊液AQP4-IgG：血清阴性而CFS阳性的病例少见。脑脊液抗体检测受到脑脊液离子浓度高、蛋白水平低等多种因素影响，抗原抗体反应低而出现假阴性。目前尚无检测方法适用于脑脊液中AQP4-IgG检测，因此不推荐常规进行脑脊液中AQP4-IgG检测。
此外，在临床诊断方面，AQP4-IgG阳性意义大于阴性意义，AQP4-IgG阴性患者不能完全排除NMOSD的诊断。
近年来，在AQP4-IgG阴性的NMOSD患者中发现了髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（MOG）抗体、神经胶质纤维酸性蛋白（GFAP）抗体、水通道蛋白1抗体（AQP1-IgG）等阳性的相关亚型，引起的大家的广泛
